自閉症的「儀式感」：談侷限刻板的行為和執行功能的關係

紀以柔 職能治療師

       自閉症族群除了社交方面的限制，另一項最廣為人知的診斷標準及症狀，即是侷限重複的興趣與行為(Restricted and repetitive behaviors, RRBs)。根據2021年的文獻回顧，這樣刻板的行為模式，從單純的動作重複、單一感覺刺激尋求，到較侷促的興趣領域以及僵化的日常儀式行為，貫穿大多數自閉症族群的生命週期(圖一)[1]，若未能妥善調適，將會深深地影響該族群每個生命階段的職能角色；因此，為求從根本解決問題，了解侷限重複的興趣與行為形成的機制與建構有效的訓練與介入計畫，是臨床專業人員非常重視的範疇。

 

圖一、自閉症族群各生命階段之侷限重複的興趣與行為樣態以及相關影響腦區

Source: Brain and Behavior, 2021, doi: 10.1002/brb3.2341.

 

        關於侷限重複的興趣與行為形成的機制，有許多不同的理論假設。第一類是有關回饋機制的理論，可能是自閉症族群的血清素與多巴胺系統失調，僅在特定行為上大量誘發了此類神經傳遞物質，導致自閉症族群對其產生了愉悅感(獎賞回饋)，而自我增強了這類行為，進而演變成刻板的模式[2]。第二類則是偏向以焦慮行為來解釋此行為特徵，認為反覆進行一致的模式較能緩解自閉症族群的焦慮感受，近似於「處在舒適圈」的概念[3]。最後則是執行功能的論點，指出因為執行功能，特別是在注意力轉移(attention shifting)、抑制控制(inhibitory control)方面的限制，導致了自閉症群體難以從特定行為或興趣領域轉移注意力，也很難抑制對某部分行為或興趣領域的喜好，再去探索、學習及接觸不同範疇[4, 5]。       

        Kate J Godfrey等人就在2022的發表當中，用3-6歲自閉症和典型發展孩童的行為量表分數統計結果綜合性的檢驗這三個理論基礎。結果顯示，只有抑制控制的能力在自閉症孩童中與侷限興趣的分數有顯著中等正相關，說明抑制能力越好的小朋友，他們的興趣的範疇較廣[6]。美國加州大學洛杉磯分校的教授兼認知神經科學家Lucina Q. Uddin也點出自閉特質青少年的執行功能與認知彈性相關之大腦機制，其中包含與工作記憶、專注力調節等執行功能相關的中扣帶迴-腦島網絡(midcingulo-insular networks)，以及與抑制、交替、選擇性監控等認知彈性相關的外側額頂葉網絡(lateral frontoparietal networks)在自閉症青少年中的活化程度都顯著低於典型發展控制組[7]，而這些腦區的活化(血氧含量)程度也確實和侷限重複的行為分數呈現顯著負相關(圖二)[8]，亦即相關腦區在執行認知彈性任務時越活化，其侷限重複行為的嚴重程度越輕；另一方面，同樣比較靜息態大腦網絡的資料時，也能發現在相關腦區中，自閉症族群在不同腦網絡的轉換(transition)頻率較典型發展組顯著的低，顯示自閉症族群的大腦網絡傾向長時間停留在單一狀態中(圖三)，轉換頻率也和自閉症症狀呈現統計上的負相關[9]。這些發現都指出執行功能可能是自閉症侷限重複的興趣與行為背後極具相關的機制。

 

圖二、平均22歲的自閉症患者中，前扣帶迴與左頂葉中溝的血氧改變程度與侷限重複的行為分數呈現顯著負相關

Source: Biological Psychiatry, 2008, doi: 10.1016/j.biopsych.2007.06.028.

 

圖三、自閉症族群在不同腦網絡的轉換頻率較典型發展組顯著的低、大腦網絡傾向長時間停留在某一狀態

Source: Nature Communication, 2017, doi: 10.1038/ncomms16048.

 

       根據前述的執行功能理論，若想協助自閉症個案改善侷限的行為以利其更能勝任日常中的職能任務，從需要提高執行功能，特別是注意力轉移、抑制控制方面的職能活動、提升認知彈性相關腦區活化與腦網絡轉換頻率的任務開始作為介入的計畫，或許會是可行的策略；譬如：在日常作息的設計與規劃當中，於合理範圍內逐漸增加活動項目的數量、縮短個別活動的執行時間，若個案早上通常只進行閱讀活動，則可逐漸將早上的時間分別分散至閱讀、動態休閒與自我照顧活動上，以此協助個案在不同活動轉換間促進腦網絡的轉換，以期能達到執行功能之轉移、認知彈性的適應性效果。然而，這不代表其他兩個相關理論就可忽視，既然是「儀式感」，自然需要有更多的了解與全面的思量關於個案的內在回饋感受與滿足，以及焦慮的來源，以至於整個環境的影響。對於侷限行為與執行功能之間的因果關係也尚未完整了解，同時，考慮到隨年齡發展，大腦與行為都會受到許多因素調控而變化，上述文獻內容多集中討論兒童與青少年，且未將不同性別做區分，更多年齡層的自閉症族群之不同的行為表現和相關探討都尚在進行中；臨床專業人員在協助自閉症個案做侷限行為的調適過程中，不論是理論的採用與策略的擬定上，都應更謹慎的考量個案與參考資料的多樣性與適用性。

 

參考資料

[1] M. Comparan-Meza, I. Vargas de la Cruz, F. Jauregui-Huerta, R. E. Gonzalez-Castañeda, O. Gonzalez-Perez, and A. Y. Galvez-Contreras, "Biopsychological correlates of repetitive and restricted behaviors in autism spectrum disorders," Brain and Behavior, vol. 11, no. 10, p. e2341, Oct 2021, doi: 10.1002/brb3.2341.

[2] G. Kohls, L. Antezana, M. G. Mosner, R. T. Schultz, and B. E. Yerys, "Altered reward system reactivity for personalized circumscribed interests in autism," Molecular Autism, vol. 9, no. 1, pp. 1-12, 2018.

[3] J. Lidstone et al., "Relations among restricted and repetitive behaviors, anxiety and sensory features in children with autism spectrum disorders," Research in Autism Spectrum Disorders, vol. 8, no. 2, pp. 82-92, 2014.

[4] L. G. Anthony et al., "Interests in high-functioning autism are more intense, interfering, and idiosyncratic than those in neurotypical development," Development and Psychopathology, vol. 25, no. 3, pp. 643-652, 2013.

[5] S. Faja and L. Nelson Darling, "Variation in restricted and repetitive behaviors and interests relates to inhibitory control and shifting in children with autism spectrum disorder," Autism, vol. 23, no. 5, pp. 1262-1272, 2019.

[6] K. J. Godfrey et al., "Autism interest intensity in early childhood associates with executive functioning but not reward sensitivity or anxiety symptoms," Autism, vol. 26, no. 7, pp. 1723-1736, 2022, doi: 10.1177/13623613211064372.

[7] L. Q. Uddin, "Brain Mechanisms Supporting Flexible Cognition and Behavior in Adolescents With Autism Spectrum Disorder," Biological Psychiatry, vol. 89, no. 2, pp. 172-183, Jan 15 2021, doi: 10.1016/j.biopsych.2020.05.010.

[8] K. M. Shafritz, G. S. Dichter, G. T. Baranek, and A. Belger, "The neural circuitry mediating shifts in behavioral response and cognitive set in autism," Biological Psychiatry, vol. 63, no. 10, pp. 974-80, May 15 2008, doi: 10.1016/j.biopsych.2007.06.028.

[9] T. Watanabe and G. Rees, "Brain network dynamics in high-functioning individuals with autism," Nature Communications, vol. 8, p. 16048, Jul 5 2017, doi: 10.1038/ncomms16048.