中風後復健應整合生理與心理復健，以達到最佳功效
臺灣大學附設醫院精神部 柯瑋婷職能治療師
中風後憂鬱症（Post-stroke depression, PSD）是值得重視的問題，相較於一般人，中風個案發病後罹患憂鬱症的機會高出7-10%[1]。在精神疾病診斷與統計手冊第五版的診斷（DSM-5）[2]中依據中風後可能出現的憂鬱症狀與認知障礙，有兩種類型的診斷，分別是：憂鬱症、及血管疾病引起的認知障礙症或輕型血管疾病引起的認知障礙症。性別、年紀、基因、精神病史、及中風特徵，都是引發中風後憂鬱症的危險因子[3]。尤其是中風的嚴重程度與損傷位置，能作為有效的預測因子；若腦部白質白斑、焦慮或認知缺損越嚴重，中風後憂鬱症病患的憂鬱症狀會越嚴重[4,5]。這也凸顯中風後憂鬱症與非中風後憂鬱症的差別，血管性憂鬱假說（vascular depression hypothesis）可作為中風後憂鬱症的主要論述[5]。中風後憂鬱症的藥物治療與憂鬱症相同，皆是以抗憂鬱劑作為主線治療。然而，現行的中風後治療多以肢體、功能為導向，較少將心理健康評估納入例行評估。臨床上，針對個案可能因憂鬱症狀引發的低動機（病理性的），多以個人價值觀（認為是否重要）作詮釋，可能會錯失中風後憂鬱症介入的時機。中風後一年的復健需求評估中，也觀察到類似的結果，疼痛、憂鬱與未得到滿足復健(unmet rehabilitation）具高度相關性[6]。
國內健保架構下，腦中風復健關注的焦點為肢體與功能的恢復。職能治療師即使觀察到病患有情緒低落的情況，通常僅提供情緒支持與關心、缺乏進一步的心理健康篩檢。對於已經有憂鬱傾向的患者，可能仍是不足的。在臨床經驗中，復健科職能治療師轉介中風患者至精神科或心理健康相關資源，比例極少。這可能會錯失個案介入的時機，進而讓患者的憂鬱嚴重加劇、而後罹患憂鬱症。憂鬱症的核心症狀包含動機下降、失樂、認知下降（表一；若有三項以上、未滿五項符合，便須留意是否為憂鬱症前兆，建議積極轉介與處理。）；若臨床工作者誤將患者憂鬱症的表現，視為是不願意配合治療療程或相關規劃。或將中風患者專注力下降、精神不佳，單純視為中風的後遺症，未考慮是否為憂鬱症狀所造成。則會影響治療者對於患者後續的治療規劃，間接影響患者的治療預後。
引發憂鬱症的原因為「主要壓力事件」與「多重因素」共同造成，難以用中風單一來解釋。故心理職能治療對於憂鬱症患者的評估，不單只是憂鬱症狀的表現或對認知的影響。心理職能治療師也會對患者的個性、自我效能感、價值觀、興趣、家庭動力、人際網絡等進行評估。臨床實務中，我也觀察到部分患者對於自身的壓力或情緒的覺察能力較為低落；可能原因包含年紀、性別或文化特質。心理職能治療師可以協助患者釐清壓力或挫折的來源，並透過支持性會談、諮詢，或生活安排，來協助患者減輕憂鬱症狀，這也有助於患者後續生理職能治療的成效與滿意度。
表一、憂鬱症表徵[2]
案例分享：
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明佑是一位41歲的中年男性，職業是電腦工程師。去年因為中風後憂鬱症住進急性病房，太太說他中風之後因為肢體偏癱的問題，沒有辦法馬上回到職場工作。主管同意讓他先請病假，在家休養並進行復健。明佑復健的狀況還算不錯，但太太注意到他話量越來越少、在家也經常什麼事也不做，本來很疼愛6歲的大女兒、最近也都不理不睬。太太向娘家妹妹傾訴自己的擔憂，恰巧娘家妹妹是護理師，很有警覺性的建議她帶明佑到精神科就診。 就診時，精神科醫生對明佑做了相關的評估與會談，發現明佑有自殺的想法，覺得自己再也無法回去工作，擔心財務上的狀況不知可以支撐多久。也擔心拖累太太跟小孩，覺得自己終身都需要太太跟小孩的照顧。精神科醫師建議明佑住院治療，以減輕憂鬱的症狀。且提供保護的環境，減少明佑自殺的可能性。急性住院治療後後，明佑的憂鬱症狀有減輕。在出院之前，醫療團隊與明佑的家人開家族會議，討論明佑出院後的規劃。因為距離病假結束還有5個月，這段期間除了生理復健外，明佑並未做其他的生活安排。而明佑的第二個小孩才一歲半，太太光處理家務跟照顧小孩就忙不過來，也沒有餘力再照看明佑。討論後，明佑決定入住精神科日間病房接受心理復健。 明佑剛開始來，話量很少、與其他病友幾乎沒有互動。日間病房中有安排許多不同類型的職能治療活動，體能訓練、認知訓練、休閒娛樂、手工藝、美術創作、社區適應等。漸漸的明佑的表情變得比較柔和，能與治療師及病友互動。其實，明佑的手部靈巧度受到中風影響而變差，但並沒有完全不能工作。治療師鼓勵明佑以更客觀的角度看待自己的疾病，並以問題解決為導向的方式，做返回工作的準備。在復健科與精神科並行治療下，明佑漸漸擺脫憂鬱的陰霾，也在之後順利返回職場。 |
感謝這次受臺北市職能治療公會邀請，與許世賓職能治療師展開職能治療在生理、心理領域的對話 ( http://taot.org.tw/news/unit/328 )。筆者現就職於精神科擔任職能治療師，本院急性與日間住院的病患中，中風後憂鬱的患者並不少見。少部分患者在看護協助下，仍得以進行精神科職能治療復健，以穩定症狀及認知功能，及減少自傷、自殺風險。
文中若有不足或錯誤之處，還請多加指正。期盼筆者之拙見可做為臨床職能治療師做為參考，整合生理與心理領域的職能治療觀點，以提升病人福址、創新職能治療價值。
附錄：
免費心理健康線上資源
2.簡式健康量表（Brief Symptom Rating Scale，簡稱BSRS-5）
Reference:
1.Skajaa, N., Adelborg, K., Horváth-Puhó, E., Rothman, K. J., Henderson, V. W., Thygesen, L. C., & Sørensen, H. T. （2022）. Stroke and Risk of Mental Disorders Compared With Matched General Population and Myocardial Infarction Comparators. Stroke, STROKEAHA121037740. Advance online publication. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.121.037740
2.American Psychiatric Association. （2013）. Diagnostic and statistical manual of mental disorders （5th ed.）. Arlington, VA: Author.
3.Robinson, R. G., & Jorge, R. E. （2016）. Post-Stroke Depression: A Review. The American journal of psychiatry, 173（3）, 221–231. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15030363
4.Ayerbe, L., Ayis, S., Wolfe, C., & Rudd, A. （2013）. Natural history, predictors and outcomes of depression after stroke: Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry,202（1）, 14-21. doi:10.1192/bjp.bp.111.107664
5.Taylor, W., Aizenstein, H. & Alexopoulos, G. The vascular depression hypothesis: mechanisms linking vascular disease with depression. Molecular Psychiatry,18, 963–974 （2013）. https://doi.org/10.1038/mp.2013.20
6.Ullberg, T., Zia, E., Petersson, J., & Norrving, B. （2016）. Perceived Unmet Rehabilitation Needs 1 Year After Stroke: An Observational Study From the Swedish Stroke Register. Stroke, 47（2）, 539–541. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.011670