右腦中風後的垂直性知覺症狀和評估
大腦分成左、右兩個半球，一般而言，人類的語言功能主要由左半腦處理，空間關係則是與右腦活動表徵緊密相關 [1]，右腦中風患者常出現一種空間注意力症狀——空間忽略症(neglect)，對於來自腦傷對側空間的刺激產生異常的反應，可能是降低反應程度甚至完全不予理會，譬如患者經常下意識地注視右方，左側鬍渣總是清理不乾淨等情況。研究統計空間忽略症在腦中風急性期（中風1週內）的盛行率最高，每三位患者之中便有一位具有空間忽略症(34%)，盛行率隨時間遞減，亞急性期（中風一週到三個月之間）微幅降低到31%，中風超過一年的慢性期則來到17% [2]，右腦中風患者發生空間忽略症的比例約為左腦中風者的兩倍（圖一）。
圖一，中風後忽略症的盛行率。數據取自參考資料[2]。
空間忽略症聚焦於患者的行為在左右向度的表現落差，然而，垂直方向的感知也可能因中風而有改變。垂直性知覺(verticality perception)是人類在重力環境之下，整合前庭覺、視覺和體感覺訊息之後判斷垂直地面的感知能力，正常作用時如同身體內建的指地針，提供穩定的參考軸用以比對頭和軀幹姿勢。垂直性知覺一旦偏移，譬如逆時針轉動20度，個體判別垂直地面的能力受影響，難維持直立的姿勢(body misorientation)，嚴重者為推者症候群(pusher syndrome, or lateropulsion) [3]，即患者的軀幹自動往比較無力的患側傾斜，旁人欲協助矯正姿勢反而會感受到阻力，影響平衡功能和生活。法國的DOBRAS試驗(Determinants of Balance Recovery After Stroke)追蹤首次腦中風後30天、60天和90天的推者症候群症狀嚴重度(Scale for Contraversive Pushing, SCP)*、平衡功能(Postural Assessment Scale for Stroke, PASS)和獨立行走功能(modified Fugl-Meyer Gait Assessment, mFMA-gait)，並且依據第30天時的SCP分數，將患者分為三群：可維持直立姿勢（43人）、中等程度（30人）和嚴重程度（33人），其中右腦中風者各佔28%、53%和85% [4]。這三群患者在三項功能指標都隨著時間獲得改善，然而初期SCP症狀越嚴重，其平衡功能和行走功能越差（圖二），合併空間忽略症的比例越高；初期具中等以上推者症候群的患者當中，超過9成同時存在空間忽略症狀 [4]。
圖二，取自參考資料[4]
圖三，垂直知覺測驗示意圖
要直接評量垂直性知覺，常見有三種方式：主觀視覺垂直測驗(subjective visual vertical, SVV)、主觀姿勢垂直測驗(subjective postural vertical, SPV)和主觀觸覺垂直測驗(subjective haptic vertical, SHV) [3]。圖三是SVV和SPV的簡版示意圖，SVV的刺激物是不同方向的直線，然後請受測者調整姿勢，直到該直線和身體中線平行，或者受測者必須固定在直立姿勢，用口語請施測者調整直線角度直到與水平面垂直。SPV的測驗方式，遮蔽受測者的視覺之後，先傾斜其身體姿勢，然後請受測者回到自己認定的直立位置，標準化做法則是將受測者固定在鑲嵌於圓形軌道的座椅，進行上述動作 [3]。前述SVV和SPV都需要器材設備，不適合在一般臨床環境執行，Laffite等人研究是否能透過紙筆測驗反映右腦中風個案的垂直性知覺症狀，紙筆測驗包含書寫和仿畫，前者請患者寫三行個人資料，仿畫的素材則是左右兩側各有二棵直立地面的樹，中央有一棟房子 [5]，該研究的受試者同樣來自於DOBRAS試驗，排除了無法獨立維持坐姿或者有肢體失用症(limb apraxia)的患者，並收集同年齡層健康受試者的表現當作對照。發現38%的右腦中風患者在紙筆測驗的逆時針傾斜角度異常於一般人，以書寫為例，行文呈現左低右高**，當兩種測驗的角度都異常時，超過八成的患者同時在標準化SVV和SVP測驗也呈現異常；傾斜度的綜合標準分數(composite z-score)與SVV和SVP的平均角度呈顯著正相關(rho = 0.46)，同時與空間忽略症分數呈顯著負相關(rho = –0.36) [5]，結果支持使用紙筆測驗作為篩選垂直性知覺異常的工具。
如何介入垂直性知覺異常和推者症候群，至今仍缺乏明確有效的復健方式，本文根據2023年發表於Clinical Rehabilitation的專家共識建議 [6]，列舉數項專家間共識度高且不與中風復健通則重複（如避免長時間固定在相同姿勢、採用任務專一性訓練）的建議：
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患者可能不知道自身有推者症候群。
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復健指令要簡單清晰。
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引導患者意識到/看到現在的姿勢並非直立，優先使用外顯提示(explicit cues)。
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單純的視覺提示如鏡子，可能無法幫助患者建立正確的垂直性知覺，需要加入其它感官元素，譬如在患者脖子掛一顆小球，左傾過多該球便會移到身體左側（重力回饋）。
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引導患者主動想將重心移向健側，優於被動幫助患者重心轉移（很可能遭遇阻力）。
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若患者同時有忽略症，治療活動應考慮改善忽略症的元素如視覺搜尋患側空間，半邊視野遮蔽等。
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額外的體感覺刺激患側肢體可能有幫助，尤其對於同時有體感覺缺失患者。
許世賓職能治療師整理
參考資料
*備註1：The Scale for Contraversive Pushing的項目和評分表單，請閱讀Marco Baccini等人的研究"The Scale for Contraversive Pushing: A Reliability and Validity Study"( https://doi.org/10.1177/1545968306291849 )，該文可於線上免費閱讀。
**備註2：該文可於線上免費閱讀( https://doi.org/10.1016/j.rehab.2024.101923 )，內有實際圖例。