Source: Eliasson et al., Dev Med Child Neurol. 2023;65(3):376-384. doi:10.111 1/dmcn. 15370.

 

單側腦性麻痺者的雙手活動表現發展到學齡階段後趨向穩定

 

　　腦性麻痺(Cerebral palsy, CP)泛指肢體運動失能為主的多重性障礙，「為一種非進行性的腦部病變，是大腦在發育未成熟前，因任何原因造成控制動作的某些腦細胞受到傷害或發生病變，所引起的運動機能障礙 [1]。」單側偏癱腦性麻痺（簡稱單側腦麻）代表動作障礙同時發生在同一側的手腳，或者是僅影響到單手或單腳，然而大多數的活動和遊戲用雙手完成最有效率，單側偏癱不利於早期發展，形成以下重要的問題：這些孩童的偏癱手在雙手活動的表現如何？隨著年齡成長有何變化？職能治療介入的關鍵時間？

　　Eliasson和其研究團隊在瑞典招募了171名單側偏癱腦性麻痺者，初評的平均年齡為3歲8個月（實際分布為1.5至16歲），長時間調查這群受試者到18歲成年，採用患手協作評量(Assisting Hand Assessment, AHA)量化偏癱手在雙手活動中的表現。針對5歲以下的孩童，職能治療師觀察自由玩玩具時的偏癱手表現；6到18歲的受試者，則請他們進行AHA套組內的桌遊 [2]。另外研究者依照徒手能力分類系統(Manual Ability Classification System, MACS)，即操作物品的能力，由高到低依序將單側腦麻者分為三級：MACS I－輕易且成功地操縱物件，MACS II－能操縱多數的物件但品質或速度稍微下降，MACS III－操縱物件有困難而且需要調整活動或者預先幫忙準備 [3]（註），分類流程圖可參照參考資料 [4]。

 

圖1，估計受試者在18個月到18歲期間，偏癱手功能的發展軌跡。圖片取自參考資料[2]

 

　　研究的主要發現有二點（圖1），首先，平均而言7歲以前偏癱手的功能隨年齡增加而成長，7歲之後趨於穩定的狀態。第二，MACS可以做為偏癱手功能的預測工具，無論任何年齡層，MACS I級者的手功能恆大於MACS II級和III級，II級者又大於III級，除此之外，發展到90%最佳手功能的速度也是MACS I級者最快（圖1的藍色實心垂直線），估計為28個月大，接續是II級的37個月和III級的62個月 [2]。不過資料同時顯示偏癱手功能發展有明顯的個體差異，不論MACS的級別，都有部分腦麻者的偏癱手功能持續改善（圖2）。以上成果發表在《發展醫學和兒童神經學》(Developmental Medicine and Child Neurology)。

圖2，個別單側腦麻者偏癱手功能的發展曲線。(a)，(b)，(c)分別代表MACS I、II、III級的受試者，粗線為平均值，細線是個人的軌跡。圖片取自參考資料[2]。

　　研究結果推論偏癱手的雙手活動功能，可能存在著關鍵發展期：7歲之前，建議應該在學齡前及早進行手部動作的積極訓練，拉高活動表現的天花板；更年長的單側腦麻者，應該針對特定的活動目標(specific goals)採取應對的治療策略。由於個體差異大，治療師應定期追蹤單側腦麻者的狀況，調整療程與衛教策略 [2]。根據近期的實證臨床指引(clinical practice guidelines)，針對單側腦麻且MACS落於 I到III級的孩童和青少年，當目標為改善癱瘓手的功能性使用，建議以目標導向或任務專一途徑(task-specific approach)取代損傷導向途徑 [5]，精確地說，強烈建議使用雙手訓練(bimanual therapy/hand and arm bimanual intensive therapy, HABIT) [5,6]，符合侷限誘發療法(constraint-induce movement therapy, CIMT)的條件時，考慮先進行CIMT提高偏癱手當「助手」(helper)的能力和動機，後接續雙手訓練 [5]，不建議使用的損傷導向途徑，包含Bobath/神經發展治療、被動關節運動和伸展拉筋(muscle stretching, or prolonged stretching) [5,6]。當目標為改善基本動作能力時，強烈建議（第一線治療）的選項除了雙手訓練，還有心肺運動和肌力運動 [5,6]，夜晚長時間的擺位伸展則被歸類為次要治療（第二線治療）[6]，CIMT則是最後的考慮（第三線治療）[6]。Bobath/神經發展治療、被動關節運動和伸展拉筋同樣不被建議用來改善動作能力、攣縮和肌腱長度 [5,6]。

 許世賓職能治療師整理

註：針對未滿4歲的幼兒，則採用迷你徒手能力分類系統(Mini-MACS)，說明、分類方式請參考此處https://macs.nu/files/Mini-MACS_Chinese_2019.pdf

 

參考資料

1. https://www.cplink.org.tw/whats_cp.php

2. Eliasson et al., Dev Med Child Neurol. 2023;65(3):376-384. doi:10.1111/dmcn.15 370

3. https://macs.nu/files/MACS_Chinese.pdf

4. https://macs.nu/files/MACS_identification_chart_chinese.pdf

5. Jackman et al., Dev Med Child Neurol. 2022;64(5):536-549. doi:10.1111/dmcn.15 055

6. Demont et al., Neurology. 2022;99(7):283-297. doi: 10.1212/WNL.0000000000200 936